Estudio retrospectivo sobre implantes cigomáticos para la rehabilitación de los maxilares atróficos

Abstract. Debido a la dificultad encontrada a menudo a la hora de rehabilitar maxilares superiores atróficos y a la consecuente importancia de los implantes cigomáticos como opción de tratamiento para estos casos, realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes tratados con 1, 2, 3 o 4 implantes cigomáticos desde el año 2006 hasta el 2017, y que se hayan sometido a un seguimiento de 1 a 12 años, con el objetivo de valorar tanto la tasa de supervivencia de estos implantes como la incidencia de complicaciones biológicas.

Se colocan un total de 206 implantes cigomáticos en 102 pacientes. Los resultados muestran una tasa de supervivencia global del 97.57% y una tasa de incidencia de complicaciones relativamente baja. Todo ello nos permite afirmar que la rehabilitación de los maxilares atróficos con implantes cigomáticos es un tratamiento predecible y fiable a largo plazo, que evita la necesidad de realizar injertos de hueso y que es totalmente compatible con el protocolo de carga inmediata. El presente estudio incluye una revisión de la bibliografía de los últimos años para enfocar el tema de los implantes cigomáticos en el marco de la literatura más reciente.

Introducción

El maxilar superior atrófico constituye una situación clínica difícil de rehabilitar: por un lado, es complicado lograr una suficiente y confortable retención de prótesis removibles debido a la ausencia de estructuras anatómicas adecuadas; y por otro lado, la colocación de implantes convencionales es muy complicada o directamente imposible, debido a la escasez de la disponibilidad ósea del hueso residual.

Existen diferentes alternativas para la rehabilitación quirúrgica con implantes dentales: implantes cortos, angulados, pterigoideos y elevaciones de seno maxilar. Sin embargo, estas opciones son válidas cuando se trata de casos de atrofia maxilar leve o moderada. Por el contrario, cuando hablamos de atrofia maxilar severa es necesaria la aplicación de técnicas quirúrgicas más avanzadas.

Una opción terapéutica está representada por la realización de cirugías de regeneración ósea extensas avanzadas y complejas como, por ejemplo: GBR, injertos en bloque de hueso autólogo, técnicas Le Fort combinadas con injertos de tipo inlay u onlay, injertos en herradura, osteogénesis por distracción o técnicas split crest.

Se trata de cirugías con éxito no siempre predecible (1) y que conllevan dos intervenciones quirúrgicas y dos heridas quirúrgicas, la imposibilidad de realizar carga inmediata, un tiempo de tratamiento superior al año, y una serie de riesgos y complicaciones biológicas (2,3), tales como dolor y elevada morbilidad, posible exposición, contaminación o hasta pérdida del injerto, infecciones y alteraciones neurosensoriales y de la marcha).

Por estas razones, se introdujeron los implantes cigomáticos como opción alternativa de tratamiento: constituyen un abordaje quirúrgico sin injertos de hueso (graftless approach) (4), conllevan un tiempo global de tratamiento muchísimo más corto (5), reducen la probabilidad de que aparezcan complicaciones severas y la morbilidad (3) de forma importante. Además, solamente precisan de un único campo quirúrgico y una sola intervención, y son compatibles con el protocolo de carga inmediata.

Los implantes cigomáticos ofrecen la ventaja de poder rehabilitar también a aquellos pacientes que presentan atrofias maxilares por causas iatrogénicas, tras haber experimentado el fracaso de implantes preexistentes y/o de técnicas de GBR previamente realizadas, que muchas veces dejan secuelas importantes y defectos óseos severos.

El objetivo del presente estudio es el análisis retrospectivo de una serie de pacientes sometidos a un follow-up de 1 a 12 años tras la colocación de implantes cigomáticos para averiguar la tasa de supervivencia y la incidencia de complicaciones biológicas relacionadas con los mismos.

Materiales y métodos

Los pacientes son todos intervenidos en una misma clínica privada y por el mismo cirujano, desde el año 2006 al 2017. El cirujano aplica un abordaje quirúrgico guiado por la anatomía (Anatomy-guided approach): por un lado, se obtiene un anclaje en el hueso cigomático y, por otro lado, se logra una emergencia protésica crestal y lo más ideal posible, evitando aquel importante inconveniente propio de la técnica original de Brånemark, constituido por una incómoda y poco higiénica emergencia eminentemente palatina de los implantes cigomáticos.

Tras la apertura de una ventana en el seno maxilar y el consecuente fresado, se colocan los implantes cigomáticos y los relativos pilares multi unit, con el objetivo de alejar la conexión protésica de la cabeza del implante y de la cavidad oral.

Todos los implantes colocados se someten a carga inmediata, colocándose una prótesis provisional atornillada de resina el mismo día de la cirugía. A los tres meses, es decir, tras la fase de osteointegración, se confeccionan las prótesis definitivas: estructuras con núcleos de metal anatómico y de muñones con coronas individuales de disilicato de litio y encía en composite rosa. A continuación, los pacientes se someten a un protocolo de revisiones anuales, en las cuales se realiza una radiografía para comprobar el estado general del hueso (y donde se realizan también radiografías periapicales o TAC), una limpieza exhaustiva de la prótesis y de los pilares multi unit, la comprobación del mantenimiento del torque de los mismos y la aplicación de gel antiséptico de clorhexidina al 0,2%.

Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes:

• Cirugías llevadas acabo entre el año 2006 y el 2017 para garantizar un seguimiento mínimo de un año.
• Rehabilitaciones con 1, 2 o 3 implantes cigomáticos asociados a implantes convencionales.
• Rehabilitaciones con cuatro implantes cigomáticos (Zygoma Quad).
• Pacientes sometidos a la mayoría y, por lo menos, a la última de las revisiones anuales (la que se corresponde al año 2018).
• Los pacientes se incluyen independientemente de las condiciones de salud general, hábitos tóxicos o condiciones locales cuales enfermedad periodontal, tipo de antagonista, fracaso de implantes preexistentes, etc.

En cambio, estos fueron los criterios de exclusión:

• Cirugías realizadas fuera del periodo establecido o en el año 2018, debido a que no cumplirían con el criterio mínimo de seguimiento de un año.
• Pacientes que no acudieron a ninguna de las revisiones anuales o bien a la última de ellas.
• Ningún paciente se excluye por sus condiciones locales o sistémicas.

Resultados

206 implantes cigomáticos se colocan en 102 pacientes. Solamente se registra un caso de fracaso de la osteointegración a los 3 meses de la cirugía: el implante, un implante cigomático posterior en un Zygoma Quad, se retira y se vuelve a colocar a los 6 meses sin ulteriores complicaciones. Otro caso de fracaso de la osteointegración existe a los 2 años de la colocación de un implante cigomático, que también se retira y se recoloca a los 4 meses sin ulteriores complicaciones. Por lo tanto, la tasa de fracaso de la osteointegración registrada es del 0,97%.

Las complicaciones observadas fueron las siguientes:

• Una sinusitis a los 8 meses de la realización de un Zygoma Quad, tratada con antibiótico, que vuelve aparecer 3 años después y se vuelve a tratar eficazmente con antibioterapia sin ulteriores complicaciones.
• Una sinusitis a los dos años de la colocación de un implante cigomático tratada con antibiótico y mediante cirugía por un otorrino; sin embargo, recidiva y se hace necesaria la retirada del implante cigomático.
• Un caso de sintomatología sinusal recurrente al año de la cirugía; en la actualidad, a los 3 años de la intervención, el paciente permanece bajo observación constante por parte de un otorrino para prevenir futuros episodios.
• Dos casos de comunicación bucosinusal asociada a sinusitis recidivante, donde ha sido necesario retirar el implante cigomático (respectivamente 10 y 5 años después de la cirugía).
• Dos casos de recesiones mucosas estables y no asociadas a ulteriores complicaciones, tratándose, en ambos casos, de implantes cigomáticos anteriores.

Por lo tanto, de los 206 implantes cigomáticos colocados, 201 permanecen en boca, con una tasa de supervivencia global del 97.57%. Y en cuanto a las complicaciones se observan: 2 fracasos de la osteointegración (0.97%), 5 casos de sinusitis (2.42 %), 2 de las cuales (0.97%) también se asocian a comunicación buco sinusal; y 2 casos de recesiones mucosas (0.97%).

Discusión

La literatura científica más actual reporta como las tasas de supervivencia de los implantes cigomáticos son comparables incluso favorablemente con las de los implantes convencionales (6). De hecho, en el presente estudio, se observa una tasa superior al 97%.

De forma similar, la incidencia global de complicaciones biológicas observada es del 4.36%, siendo la sinusitis la más frecuente (2.42%). Y estos resultados también son soportados por la literatura, que afirma que los implantes cigomáticos se asocian a una tasa de complicación bastante baja (7), y que la más frecuente entre ellas es la sinusitis, la cual puede aparecer incluso al cabo de unos años después de la cirugía (8) y cuya incidencia varía del 0 al 26% (9).

A pesar de que no se ha observado todavía ninguna relación causa-efecto directa entre la presencia de un implante cigomático y la aparición de sinusitis postoperatoria (9), y que eso sigue siendo un debate muy actual en la comunidad científica, también se ha observado que la aparición de complicaciones sinusales se asocia sobre todo a implantes con trayecto marcadamente intrasinusal (algo que en la actualidad se intenta evitar siempre que la anatomía lo permita), y que con mucha frecuencia los signos de alteración del seno maxilar permanecen subclínicos (9).

Además, cabe considerar que muchos estudios reportan como el porcentaje de sinusitis asociados a implantes cigomáticos es relativamente bajo y no se diferencia de forma sustancial del que se observa en la población general (11) o en los pacientes sometidos a elevación de seno maxilar (10). Por supuesto, se hace siempre necesario un examen preoperatorio exhaustivo para identificar potenciales pacientes con riesgo aumentado de padecer complicaciones sinusales, debido, por ejemplo, a la existencia de signos o síntomas sinusales previos, al igual que también es necesario un seguimiento riguroso para comprobar la salud y el estado de los senos maxilares.

En cuanto a las tasas de supervivencia, el porcentaje observado en este estudio coincide con el porcentaje medio observado en la literatura científica más actual (96-100%). Por ejemplo, Alquitabi y cols realizan una revisión de 68 estudios y 4556 implantes cigomáticos y obtienen una tasa de supervivencia del 95.2% al cabo de 12 años (12). Aparicio y cols revisan 32 estudios y un total de 2131 implantes, obteniendo una tasa de supervivencia del 98.1% (13). Y Chrcanovic y cols incluyen en su revisión un total de 68 artículos y 4556 implantes cigomáticos, con una tasa de supervivencia global de 95.2% (8).

En cuanto al protocolo quirúrgico aplicado en este estudio, basado en la técnica guiada por la anatomía, Aparicio y cols (10) demuestran como se pueden obtener resultados muchísimo más favorables para la salud del seno maxilar, si se aplica dicho protocolo, con respecto a los que se obtienen con la técnica clásica.

El protocolo de carga inmediata también es un factor muy estudiado en la literatura científica más reciente en asociación con los implantes cigomáticos. Se ha demostrado como constituye un protocolo fiable y que incluso aporta estabilidad desde los primeros momentos tras la colocación de los implantes, gracias al hecho de que feruliza los implantes cigomáticos entre ellos y/o a los implantes convencionales asociados (11). De hecho, numerosos estudios hablan de la elevada tasa de supervivencia de los implantes cigomáticos sometidos al protocolo de carga inmediata (6,14-16).

Por último, en cuanto al tratamiento de Zygoma Quad también aplicado en este estudio, se emplea para casos de atrofia maxilar extrema en todas las áreas del maxilar superior y, según la literatura actual, constituye una opción de tratamiento fiable para estos casos, sobre todo bajo el punto de vista biomecánico. Se ha observado, de hecho, como la diferencia entre las tasas de supervivencia de los implantes cigomáticos solos o asociados a implantes convencionales es estadísticamente no significativa (17).

Conclusiones

En el presente estudio, la rehabilitación con implantes cigomáticos sometidos a cargas mediata en pacientes que padecen atrofia maxilar severa ha demostrado ser un tratamiento fiable, predecible, rápido, y que se asocia a tasas de supervivencia elevadas incidencia de complicaciones relativamente baja.

Esta opción de tratamiento constituye un recurso fundamental a la hora de proporcionar una solución rápida y fiable a pacientes que presentan problemas óseos importantes. Constituye también, bajo nuestra opinión, el tratamiento de excelencia para este tipo de casos, teniendo en cuenta también las incomodidades funcionales, estéticas y, en ocasiones, psicológicas que experimentan estos pacientes y que hacen que sea todavía más importante poderles tratar con un protocolo rápido, fiable y que prevea la provisionalización fija desde el principio del tratamiento.

Estudio completo publicado en The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants:

“Zygomatic Implants for the Rehabilitation of Atrophic Maxillae: A Retrospective Study on Survival Rate and Biologic Complications of 206 Implants with a Minimum Follow-up of 1 Year”.

Dr. Alberto Vericat & Dra. Perla Della Nave.

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Bibliografía

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Anexos

Fig. 1. Imagen intraoperatoria después de la colocación de 4 implantes convencionales en premaxila y dos implantes cigomáticos en zona 3, uno en cada lado; se note la emergencia totalmente crestal de estos últimos, que determina la variabilidad del trayecto del implante.

Fig. 2. Imagen intraoperatoria que evidencia el anclaje bicortical apical de dos implantes colocados unilateralmente en el mismo hueso cigomático.

Fig. 3 Ortopantomografía de un caso tratado con un Zygoma Quad en el maxilar superior y un all-on-four en el maxilar inferior.

Dra. Perla Della Nave.

Cirujana Oral del Equipo Vericat