Actualización para el tratamiento implantológico del paciente médicamente comprometido
La cirugía de implantes dentales es un tratamiento que se realiza de forma rutinaria en una clínica dental y a pacientes de varios rangos de edad, sobre todo el paciente mayor. Esto es consecuencia al aumento de la esperanza de vida. En este sentido, la edad avanzada no es una contraindicación para la implantología oral.
Desde un punto de vista integral, es necesario la valoración de las condiciones médicas del paciente mayor, un diagnóstico oral, y una correcta planificación de tratamiento, con un estricto protocolo quirúrgico y prostodóncico. Muchos pacientes candidatos para la cirugía de implantes son mayores, y su perfil médico puede ser complejo. La comunicación con su médico puede ser importante para minimizar los riesgos quirúrgicos.
Por lo que es importante conocer cada una de las patologías que presentan cada uno de ellos y si se trata de pacientes médicamente comprometidos o no.
Actualmente, resulta más frecuente encontrarse con pacientes tratados con bisfosfonatos que precisan tratamiento de implantes dentales.
Estos pacientes pueden haber padecido una neoplasia o presentar osteoporosis.
Diferenciaremos en bisfosfonatos orales e intravenosos. Tendremos en cuenta el tiempo de administración de cada uno de ellos, para saber el momento de actuaciación.
Los pacientes hipertensos controlados, deben asegurarse de tomar su medicación habitual, antes de la cirugía de implantes dentales.
En el caso de los pacientes diabéticos en la consulta dental, además del control de la enfermedad por parte de su médico tratante, es recomendable que sean atendidos por el dentista, a primeras horas de la mañana.
Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación y requieren suspensión o substitución de su tratamiento sistémico, para una cirugía de implantes dentales, precisan de una planificación específica.
Si el paciente ha sufrido un infarto, debe retrasar el tratamiento quirúrgico, 6 meses posteriores al infarto.
Los pacientes con endocarditis bacteriana, también deben seguir las pautas indicadas por su médico para la profilaxis antibiótica.
Tomando las precauciones necesarias en los pacientes comprometidos sistémicamente, por lo general, se obtendrán resultados exitosos en la cirugía de implantes dentales.
ONCOLÓGICOS
-Radioterapia:
En pacientes adultos tratados con radioterapia se reduce el éxito de la oseointegración entre el 40-100%
En estudios en animales mejora la oseointegración con oxígeno hiperbárico, aunque no hay estudios objetivos en humanos
Precauciones a considerar en el tratamiento implantológico en pacientes que han recibido radioterapia:
Cirugía al menos 21 días antes de la radiación. Dosis inferior a 50 Gy si se pueden colocar implantes.
Si las dosis están por encima de 50 Gy se debe utilizar oxígeno hiperbárico .
La cirugía no se puede hacer durante la radioterapia.
La cirugía no se puede efectuar durante un episodio de mucositis.
La colocación de implantes debe ocurrir 8 meses después del tratamiento.
La presión sobre las mucosas de la prótesis impantosoportada debe minimizarse.
No se deben hacer carga inmediata.
Debe haber una asepsia extrema y cobertura antimicrobiana.
PACIENTES ONCOLÓGICOS IV: PROTOCOLO (Cuesta-G et al 2009)
1. Esperar al menos 12 meses tras la radioterapia antes de colocar los implantes.
2. Si el paciente continua fumando tendrá un riesgo muy elevado de fracaso de los implantes y de la recurrencia del cáncer.
3. No se usa anestesia con vasoconstrictor y realizaremos un manejo cuidadoso de los tejidos tanto duros como blandos .
4. Periodo de oseointegración de los implantes de 8-12 meses.
5.No prótesis provisionales.
-Quimioterapia:
Existe poca evidencia sobre la influencia de la quimioterapia en los implantes
Trabajos de casos-control no refieren diferencias (Kovacs; 2001)
Hay autores que recomiendan que no se pueden poner implantes (Hwang, Hwang; 2006).
No tiene efectos claros sobre la oseointegración de los implantes y su estabilidad funcional. (Gramson, 2006)
En general, se recomienda colocar los implantes 6 meses después de la quimioterapia. (Al-Hezaimi et al.; 2010)
ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS
No hay evidencia acerca de su contraindicación, pero no son el mejor grupo de riesgo y debe observarse:
Control de placa estricto, parafunciones, hiposalivación por fármacos y problemas psicosomáticos variados.
DIABETES MELLITUS II
No hay evidencia de que la diabetes sea una contraindicación para los implantes.
No se trata de un buen grupo de riesgo
Se debe tener especial cuidado médico y determinar:
El grado de control metabólico
El uso de CLHX
El beneficio de la profilaxis antibiótica (recomendada en diabetes tipo I)
Que el tratamiento no interfiera con las pautas de comida ni de administración de insulina, para evitar hiper-hipoglucemía
Es recomendable tratarlos a primeras horas de la mañana.
BISFOSFONATOS
Diferenciamos entre bifosfonatos orales e intravenosos.
Según Bagan et cols, se establecen dos subgrupos bien diferenciados, en función del tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento con bisfosfonatos orales y del tratamiento con fármacos inmunosupresores:
-Grupo 1: pacientes que han realizado tratamiento con bisfosfonatos (bff) orales durante menos de 3 años y sin inmunosupresores: se puede realizar cualquier tipo de tratamiento sin medidas preventivas específicas, aunque sí es preceptivo informar al paciente de la existencia de la ONM y su asociación con bff y el tratamiento dental, así como la firma del Consentimiento Informado.
-Grupo 2: pacientes que han realizado tratamiento con bff orales durante más de 3 años, o menos de 3 años pero con tratamiento concomitante con inmunosupresores. Los protocolos internacionales recomiendan la supresión de los bff antes de realizar intervenciones de riesgo, siempre con autorización del facultativo especialista que ha realizado la prescripción y que controla al paciente, desde 3 meses antes de la intervención hasta la curación completa, 2-3 meses después.
En cuanto a los pacientes con bff intravenosos, están contraindicados los implantes dentales.
¿Qué contraindicaciones existen en médicamente comprometidos?
Evidencia limitada por bajo nº de estudios controlados.
En mayores de 70 con enfermedades controladas no se puede considerar un factor de riesgo.
No hay correlación de fallo con enfermedades cardiovasculares.
La radioterapia de cabeza y cuello no afecta el éxito por debajo de 50 Gy.
El tabaco incrementa el fracaso en ratio 2.5-2.6, aunque hay controversias.
Diabéticos: fracasos ligeramente superiores. Se igualan con control glucémico, protocolo de profilaxis y CLHX.
Osteoporosis: No contraindica.
Bisfosfonatos: Contraindicación parcial.
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