Claves para prevenir el remodelado óseo marginal

Los implantes dentales son hoy en día la opción de tratamiento más demandada por nuestros pacientes para la sustitución de los dientes ausentes o en estado irrecuperable. Esto hace que los profesionales del sector dental nos planteemos cómo poder mejorar los ratios de éxito de nuestros tratamientos con implantes.

Hasta hace unos años, todas las investigaciones científicas iban centradas en conseguir la oseointegración de los implantes dentales en un periodo de tiempo razonable (2-3 meses).

En la actualidad, una vez conseguido este primer objetivo, la enfermedad periimplantaria está a la orden del día, siendo un problema demasiado frecuente, el cual está siendo el foco de investigación. Es un punto ineludible y de indispensable control si queremos que los pacientes mantengan sus implantes durante muchos años.

Es muy importante entender que el hueso es un tejido vivo y que todo lo que hagamos en él, y cómo lo hagamos, tiene y tendrá una repercusión a largo plazo que va a ser determinante en el éxito de nuestro tratamiento. Por eso, es importante incurrir en los factores clave que van a generar una pérdida de hueso periimplantario cuya primera expresión es la remodelación del hueso marginal, que podrá seguir avanzando; y que, si no controlamos, finalmente terminará con el fracaso y explantación del implante.

El remodelado óseo marginal va a depender de múltiples factores, entre los cuales destacamos:

• Factores dependientes de la propia técnica quirúrgica y del cirujano que la ejecuta.
• Diseño micro y macroscópico del implante y material.
• Factores que dependen del huésped o paciente.

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Factores dependientes de la técnica quirúrgica

Los protocolos quirúrgicos van a variar en función del hueso que vayamos a tratar. Es determinante la experiencia del profesional para realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento, así como su habilidad para deducir ante qué tipo de hueso se encuentra en el acto quirúrgico y que pueda categorizar según la clasificación de Leckholm y Zarb de 1985.

En función de ello deberemos adaptar nuestra técnica quirúrgica para obtener unos resultados óptimos en nuestro tratamiento.

Trabajar en exceso o en defecto la zona a intervenir va a tener repercusión directa sobre el hueso que va a rodear el implante, sobre todo en su porción más crestal. Hacer un fresado insuficiente genera mucho torque de inserción lo que puede llegar a comprometer la correcta vascularización del hueso periimplantario pudiendo acrecentar el proceso de remodelado óseo marginal.

Por contra, si fresamos en exceso la zona del implante, la estabilidad primaria se verá comprometida y puede llevarnos a un fracaso prematuro de nuestro implante por falta de oseointegración.

Asimismo, la habilidad y/o experiencia del cirujano que coloca los implantes cumple un papel crucial en el tema que estamos tratando. Se puede decir que el remodelado óseo es gran parte técnico-sensible.

Otro factor importante que puede determinar un mayor o menor remodelado óseo es el uso correcto de biomateriales y/o sustitutos óseos. En implantes inmediatos postextracción, cuando queda un gap entre implante y hueso vestibular de 2mm o más y en zonas con defectos óseos importantes, el correcto manejo de este tipo de injertos mejorará considerablemente el pronóstico del remodelado óseo, manteniendo los niveles a una altura más favorable.

La colocación tridimensional del implante es un aspecto de especial consideración. Una mala colocación del mismo, fuera del marco óseo o en una posición demasiado vestibular, va a hacer que esta pared de hueso se vea comprometida y se reabsorba con mayor facilidad, comprometiendo nuestro tratamiento. 

Realizar una cirugía en un entorno estéril y controlado es un requisito indispensable para que nuestro tratamiento con implantes sea bien ejecutado. Reduciremos al mínimo los niveles de bacterias y de inflamación gingival que pueden precipitar un remodelado óseo periimplantario. Es por eso que se debe hacer tratamiento previo de higiene bucodental, enjuagues, detartrajes y raspados si fueran necesarios.

Finalmente, el tiempo intraoperatorio es un factor también a tener en cuenta. Cuanto mayor sea la duración de nuestra cirugía, más inflamación tendrá nuestro paciente en el postoperatorio y a su vez sobre los tejidos gingivales periimplantarios. Realizar una correcta cirugía y en el menor tiempo posible es un objetivo deseable en todos los casos.

 

Factores dependientes del implante/prótesis

Puesto que el implante es la unidad funcional sobre la cual va a girar nuestro tratamiento, es lógico que su constitución, diseño y material jueguen un papel importante en todo este proceso.

La biocompatibilidad de los implantes es un requisito obligatorio y que en la actualidad nos proporciona una gran cantidad de ventajas en nuestro tratamiento. La mayoría de los implantes dentales están fabricados con aleaciones de titanio de grado 4 y 5 que tienen la capacidad de atraer a los osteoblastos, desencadenando los procesos de osteoinducción y osteogénesis del hueso circundante. Por tanto, los implantes hacen una función de andamiaje, favorecen el crecimiento óseo y tienen un efecto directo sobre el remodelado marginal.

El diseño macros y microscópico del implante empieza a cobrar una importancia hasta entonces desconocida por muchos. Un implante con un tratamiento de superficie en su totalidad que permite ubicarlo en una posición por debajo del margen óseo crestal, va a estar más protegido de la invasión bacteriana y por tanto va a ser menos susceptible a padecer problemas periimplantarios.

A su vez, si a este implante le asociamos un componente transepitelial intermedio que aleje la interfase implante-corona del hueso y que además disponga de un cambio de plataforma con un perfil cóncavo que mantenga los tejidos blandos estables y sanos, vamos a conseguir minimizar los cambios óseos en la porción más crestal.

Este concepto de implante en posición sumergida unido a un pilar intermedio, ha demostrado tener ratios de supervivencia muy superiores a otros sistemas de implantes y también han mostrado niveles de incidencia de enfermedad periimplantaria más bajos.

Por otra parte, el diseño microscópico y el tratamiento de superficie también va ser factores relevantes. Una rugosidad homogénea tanto en la cresta como en el valle de la espira, garantizan una osteointegración óptima de nuestros implantes y su posterior mantenimiento. Además, las nuevas incorporaciones de sustancias bioactivas y antimicrobianas a sus superficies hacen que mejoren sus propiedades con el hueso.

El diseño de la prótesis también puede influir negativamente en el tema que nos atañe. Las restauraciones sobrecontorneadas o con faldones que cubren los flancos vestibulares y/o linguales pueden invadir la anchura biológica y general inflamación crónica de los tejidos circundantes (mucositis reversibles). Si esta inflamación es mantenida en el tiempo acabará provocando una pérdida ósea marginal alrededor de los implantes (periimplantitis).

 

Factores propios del paciente

El huésped va a tener un papel no menos importante que los mencionados anteriormente. Un sujeto, durante toda su vida va a experimentar un proceso fisiológico de remodelación de toda su estructura ósea, y los maxilares no van a estar exentos de dicha transformación.

Además, con la edad todos estos cambios también van a estar condicionados por las patologías propias que se desarrollan con el envejecimiento y las medicaciones asociadas a las mismas. Es por ello que hay que analizar diferentes factores tanto sistémicos como locales que pueden agravar este proceso de remodelación ósea.

Factores sistémicos como la diabetes, enfermedades autoinmunes, VIH, pacientes transplantados, pacientes oncológicos, personas con osteoporosis, síndromes de afectación ósea como las displasias, pacientes tratados con medicamentos como los bisfosfonatos y otros fármacos, van a suponer una dificultad extra en el correcto mantenimiento óseo.

Factores locales como el tabaquismo, el alcoholismo y la mala higiene oral están íntimamente asociados a una mayor prevalencia de enfermedad periodontal y periimplantaria. Reduciendo estos hábitos y controlando la higiene bucodental reduciremos el riesgo de pérdida de hueso en los maxilares.

Tratar la periodontitis antes de colocar los implantes es fundamental para obtener unas condiciones de los tejidos periimplantarios favorables. Esto nos permitirá que los implantes estén más protegidos frente a las agresiones externas.

La combinación de todos los factores que hemos tratado junto con el control y mantenimiento periódico de nuestros pacientes, son la clave para que el tratamiento tenga un buen pronóstico a largo plazo.

 

 

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