¿Es posible colocar implantes dentales cuando la altura en mandíbula posterior es insuficiente?

Introducción

Hasta hace relativamente poco tiempo, el fruto principal de la investigación científica iba encaminado a conocer el éxito en cuanto a la oseointegración de los implantes dentales. Actualmente nuestro objetivo principal es que los tratamientos sean predecibles, independientemente de la técnica utilizada, y estables en el tiempo.

Uno de los problemas que habitualmente nos encontramos, en el mundo de la implantología, es la rehabilitación de la mandíbula posterior. Esto se debe fundamentalmente a que, tras la extracción dental, existe una marcada reabsorción de la pared vestibular acompañado rápidamente por una pérdida importante en altura de la cresta alveolar.

Además, tenemos que contar con un condicionante anatómico importante, que es el nervio dentario inferior, cuyo recorrido intraóseo constituye un obstáculo a la hora de colocar implantes en esta región.

Existen numerosas técnicas descritas para la rehabilitación de los defectos crestales en la región posterior de la mandíbula. Cada una de ellas presenta ventajas e inconvenientes respecto a las otras, por ello es preciso la realización de un correcto diagnóstico y planificación del caso, antes de seleccionar la técnica más idónea.

Cuando se nos presenta una mandíbula posterior atrófica, básicamente podemos contar con tres técnicas para su rehabilitación:

• Implantes cortos

• Regeneración ósea vertical de la cresta

• Reposición del nervio dentario

Implantes cortos en mandíbula posterior

La utilización de implantes cortos ha sido ampliamente documentada en la literatura científica. Aunque no existe consenso en cuanto a la definición de implante corto, nosotros nos vamos a referir a aquellos cuya longitud es inferior a los 8 mm. Según los diferentes autores, en la zona posterior mandibular, los resultados pueden ser comparables a los de los implantes convencionales (1 y 2). Además, esta opción permite evitar a nuestros pacientes procedimientos más agresivos, tales como los injertos óseos, o técnicas que conllevan secuelas sensitivas, como la lateralización del nervio dentario.

A lo largo de los años ha habido un cambio de opinión y pronóstico en cuanto a este tipo de implantes. Los temas más controvertidos son:

• En cuanto a la desproporción corono-radicular: aunque son necesarios más estudios, cada vez más autores indican que en implantes no es tan relevante esta proporción corono-radicular sino la superficie de contacto con el hueso (3, 4).

• En cuanto a la distribución de fuerzas sobre el hueso de los implantes cortos: parece ser que el estrés de la carga es independiente de la longitud, concentrándose esta en los primeros milímetros del implante (5,6). Un cambio de percepción de los últimos años es que la cantidad de hueso alrededor del implante sea la suficiente para que pueda soportar adecuadamente esa transmisión de fuerzas del implante, y no se activen los mecanismos de reabsorción por sobrepresión.

Para nosotros, los implantes cortos son una excelente alternativa, tomando siempre una serie de consideraciones que nos aumenten la predictibilidad del tratamiento:

1. Ferulizar los implantes cortos con otros implantes, bien sean cortos o convencionales

2. Aumentar el número de implantes a colocar en aras de incrementar su superficie e incrementar la distribución de las cargas

3. Que exista suficiente anchura biológica de hueso alrededor de los implantes que puedan soportar adecuadamente las cargas transmitidas fruto de las cargas oclusales

Aumento vertical de la cresta alveolar

Dado que la predictibilidad del aumento vertical de la cresta ósea varía más que la del injerto horizontal, es preciso justificar este tratamiento en particular en cada paciente. Esto se debe fundamentalmente a que otros tratamientos van a estar más justificados debido a que la dificultad de las técnicas regenerativas es más elevada y el pronóstico es más incierto.

El aumento supracrestal tiene como objetivo conseguir la regeneración de la cresta ósea en una dirección sin paredes óseas para apoyar la estabilidad del injerto óseo. Es un procedimiento biológicamente exigente, dado que la regeneración ósea y la angiogénesis han de cubrir una distancia desde el hueso existente (7).

Además, tenemos que conseguir un avance de los tejidos blandos que nos permitan un cierre por primera intención del campo quirúrgico y nos asegure la estabilidad del tratamiento.

Dentro de las posibilidades de aumento de la cresta ósea, vamos a describir estas tres modalidades:

• Osteogénesis por distracción
• Injerto onlay
• Regeneración ósea guiada vertical (7)

Osteogénesis por distracción

Está constituida por tres periodos secuenciales:

• El periodo de latencia comienza con la osteotomía hasta la primera tracción del hueso, con el objetivo de permitir la formación del callo óseo. El tiempo de latencia seleccionado puede oscilar desde las 48 horas a los 7 días.

• El periodo de distracción es cuando comenzamos activar el distractor para ir separando gradualmente los fragmentos. Perdura durante tres semanas.

• En el periodo de consolidación o contención ya no existe actividad expansiva del distractor y este permanece pasivo. Se generan entonces corticales óseas que evitan la recidiva de la elongación mandibular lograda (8).

La elongación puede ser hasta 2 mm diarios, según los estudios de Schendel (9), durante 10 días generalmente, aunque se describen distracciones en tiempos mayores, de hasta 80 mm.

https://newemageseo.wordpress.com/2013/08/17/distraccion-osteogenica/

Injerto onlay en mandíbula posterior

Técnica quirúrgica que se basa en la obtención de un injerto en bloque normalmente extraoral (cresta iliaca o calota craneal), para su posterior colocación mediante tornillos de osteosíntesis en la zona del defecto y lograr aumentos de hueso tanto en altura como en anchura.

Álvarez, O & Barone, Antonio & Covani, Ugo & Ruíz, A & Jiménez-Guerra, Alvaro & Guil, L & Ortega, E. (2018). Bone grafts and bone substitutes in implant dentistry. Avances en odontoestomatologia. 34. 111-119 (10).

Los estudios sobre los injertos óseos onlay han documentado tasas de supervivencia de los implantes entre el 60 y 100%. Hay una falta de documentación detallada y de seguimiento a largo plazo de la estabilidad del hueso regenerado.

Regeneración ósea guiada vertical en mandíbula posterior atrófica

Tal y como nos dice el Dr. Istvan Urban en su libro, “se considera que el aumento vertical de la cresta alveolar (AVC) en la zona posteroinferior es un procedimiento complicado de realizar”. Esto es debido a la sensibilidad de la técnica y a las frecuentes complicaciones intra y postoperatorias (11).

Los principios de la regeneración ósea guiada (ROG) fueron aplicados en los inicios de los años 90´s para mandíbulas atróficas (12).

La regeneración ósea guiada se basa en la formación de nuevo hueso, mediante el uso de biomateriales y el uso de membranas (reabsorbibles o no reabsorbibles) con funciones de barreras para evitar la infiltración de células epiteliales y conjuntivas (13,14).

El éxito clínico a largo plazo viene determinado por la experiencia del profesional a la hora de ejecutar la técnica quirúrgica (sensibilidad de la técnica), por el material de injerto utilizado, los tiempos de cicatrización y las consideraciones mucogingivales.

Según los reportes de la literatura científica, la distracción osteogénica presenta el mayor porcentaje de complicaciones (47,3%), seguido de los injertos en bloque (23,9%) y la regeneración ósea (12,1%) (15).

Por ello, para nosotros es una técnica que nos proporciona muy buenos resultados y que se puede usar en casos seleccionados en los que no se puede usar otras técnicas más conservadoras.

Caso clínico Dr. Raül Minoves 

Profesor del Máster en Implantología de Vericat Formación

• Situación de partida:

• Tratamiento:

• Resultado final:

Reposición del nervio dentario

La reposición del nervio dentario inferior es una alternativa viable para optar por implantes de mayor longitud que nos permitan abarcar las dos corticales aumentando de este modo la estabilidad primaria (16).

Diversos autores defienden que la cantidad de hueso coronal al conducto dentario normalmente es insuficiente para la colocación de implantes con longitud idónea. Además, el hueso existente es normalmente tipo IV según la clasificación de Leckholm y Zarb de 1985. Estos factores y el hecho de que los implantes de longitud reducida han sido asociados a tasas más altas de fracaso, han dirigido a los clínicos a desarrollar métodos de reposicionamiento del nervio dentario que permitan la colocación de implantes de mayor longitud (17,18).

No son técnicas exentas de complicaciones entre las que podemos destacar problemas neurosensoriales, fractura mandibular, infecciones, pérdida del implante y falta de reconstrucción anatómica en la mandíbula atrófica tratada (19,20).

De entre todas ellas, las alteraciones neurosensoriales, tras este tipo de intervenciones son mucho más frecuentes además de ser una de las mayores complicaciones que preocupan a los pacientes (entre un 33% y un 87%).

https://www.maxilofacialeimplantes.com/cirugia-maxilofacial-mexico/lateralizacion-del-nervio-dentario-implantes-dentales/

Bertos J, Lluch JM. Rehabilitación de  sectores posteriores mandibulares atróficos. Revisión de la literatura.Rev Oper Dent Endod 2007;5:70

Conclusión

Actualmente disponemos de varias técnicas que nos permiten la rehabilitación de la mandíbula posterior atrófica. Son técnicas de implantología avanzada y que requieren de una alta experiencia por parte del profesional que las ejecuta. Si se realiza de manera correcta son técnicas predecibles y con unos resultados estables a largo plazo.

Quizás te interese:

Bibliografía

1.- Azañón R, Martínez I, Ferrer J, Marzo R. Pertinencia del uso de implantes dentales cortos en pacientes con atrofia ósea severa. Revisión de la literatura. Av Periodon Implantol. 2013;25,3:153-64.

2.- Srinivasan M, Vazquez L, Rieder P, Moraguez O, Bernard J-P, Belser UC. Survival rates of short (6 mm) micro-rough surface implants: a review of literature and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. Mayo de 2014; 25 (5): 539-45

3.- Blanes RJ. To what extent does the crown-implant ratio affect the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Implants Res. Septiembre de 2009; 20 Suppl 4: 67-72

4.- Anitua E, Orive G. Short implants in maxillae and mandibles: a retrospective study with 1 to 8 years of follow-up. J Periodontol. Junio de 2010; 81 (6): 819-2

5.-  Pierrisnard L, Renouard F, Renault P, Barquins M. Influence of implant length and bicortical anchorage on implant stress distribution. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5 (4): 254-62.

6.-Kim S, Kim S, Choi H, Woo D, Park Y-B, Shim J-S, et al. A three-dimensional finite element analysis of short dental implants in the posterior maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. Abril de 2014; 29 (2): e155-164.

7.- Libro Istvan

8.-  Vila Morales D, Garmendia Hernandez G. Osteogénesis por distracción esquelética maxilomandibular. Análisis de esta novedosa terapéutica. Rev Cubana Estomatol. 2005;42(1):8-10.

9.- Vila Morales D. Alteraciones del desarrollo del cráneo, la cara, la boca y el cuello. En: Santana Garay JC. Atlas de patología del complejo bucal. Ciudad de La Habana: ECIMED; 2010. Disponible en. http://www.bvs.sld.cu/libros/atla_cancerbuc/indice_p.htm

10.- Álvarez, O & Barone, Antonio & Covani, Ugo & Ruíz, A & Jiménez-Guerra, Alvaro & Guil, L & Ortega, E. (2018). Bone grafts and bone substitutes in implant dentistry. Avances en odontoestomatologia. 34. 111-119.

11.- Fontana, F., Grossi, G. B., Fimano, M., & Maiorana, C. (2015). Osseointegrated implants in vertical ridge augmentation with a nonresorbable membrane: A retrospective study of 75 implants with

1 to 6 years of follow-up. The International Journal of Periodontics

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12.- Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants: A Cochrane systematic review. Cochrane Review. Cochrane Library, 2009; 4: 195-218.

13.- Dahlin C, Sennerby L, Lekholm. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Impl 1989; 4: 19-25. (2) dcamos 4/20000

14.- Jovanovic S, Schenk RK, Orsini M. Supracrestal bone formation around dental implants: an experimrntal dog study. Int J Oral Maxillofac Impl 1995; 10: 23-31. (15) dcamos 4/2000

15.- Elnayef, B., Monje, A., Gargallo-Albiol, J., Galindo-Moreno, P., Wang, H. L., & Hernandez-Alfaro, F. (2017). Vertical ridge augmentation in the atrophic mandible: A systematic review and meta-analysis. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 32, 291–312.

https://doi.org/10.11607/jomi.4861

16.- Martínez Rodríguez N, Martínez-González JM, Leco-Berrocal MI. Respuesta electromiográfica y radiológica en pacientes tratados con implantes mediante lateralización del nervio dentario inferior; 2015 pp. 1–188.

17.- Morrison A, Chiarot M, Kirby S. Mental nerve function after inferior alveolar nerve transposition for placement of dental implants. J Can Dent Assoc 2002; 68 (1): 46–50.

18.- Rodríguez JG, Eldibany RM. Vertical splitting of the mandibular body as an alternative to inferior alveolar nerve lateralization. Int J Oral Maxillofacial Surg 2013; 42 (9): 1060–6.

19.- Khajehahmadi S, Rahpeyma A, Bidar M, Jafarzadeh H. Vitality of intact teeth anterior to the mental foramen after inferior alveolar nerve repositioning: nerve transpositioning versus nerve lateralization. Int J Oral Maxillofacial Surg 2013; 42 (9): 1073–8.

20.- Khojasteh A, Hassani A, Motamedian SR, Saadat S, Alikhasi M. Cortical bone augmentation versus nerve lateralization for treatment of atrophic posterior mandible: a retrospective study and review of literature. Clin Imp Dent Relat Res 2016; 18 (2): 342–59.