Implantes cortos vs elevación de seno

Reabsorción ósea alveolar

Tras la pérdida dentaria se produce una reabsorción ósea alveolar considerada fisiológica. Con la pérdida del estímulo mecánico que ejercen los dientes al masticar sobre el maxilar o la mandíbula, se activa de forma progresiva esa pérdida de volumen total óseo, derivando en lo que conocemos como atrofia.

Esta atrofia comienza justo tras la pérdida del diente y continúa varias semanas después. Va avanzando progresivamente a lo largo del tiempo, incluso años, dificultando la estabilización de las prótesis removibles y provocando problemas estéticos importantes en la cara del paciente, con las correspondientes repercusiones psico-sociales que ello puede conllevar.

La consecuencia objetiva es una pérdida de altura y anchura del hueso en esta zona, que puede limitar la colocación de implantes de longitud adecuada.

Es muy frecuente encontramos con problemas a la hora de rehabilitar el sector posterior del maxilar superior mediante prótesis fijas. Esto se debe a la pérdida ósea, por lo que el paciente no dispone de suficiente hueso remanente. Nos encontramos con una altura ósea comprometida debido a la neumatización del seno maxilar, lo que se suma a la pérdida del volumen fisiológico anteriormente mencionado.

Esta pérdida de hueso puede conllevar un compromiso real a la hora de colocar implantes sin necesidad de un aumento de altura ósea.

Hay varias alternativas para rehabilitar este tipo de situaciones en función de las características anatómicas y las consideraciones particulares de cada caso.

Una premisa en implantología es resolver el problema del paciente con la técnica menos traumática y que presente menos morbilidad.

Es por ello por lo que disponemos de técnicas quirúrgicas que evitan, en ocasiones, el uso de injertos óseos. Algunas de estas técnicas son:

• Implantes inclinados por delante de la pared anterior del seno maxilar.

• Implantes en la apófisis palatina del maxilar.

• Implantes cortos.

• Implantes pterigoideos.

• Implantes cigomáticos cuando se pueden combinar con otros implantes.

No obstante, nos vamos a encontrar ciertos casos en que la técnica de elevación de seno maxilar (sinus lift) va a ser la técnica más indicada.

El análisis y estudio de la anatomía de los pacientes ha sido y seguirá siendo clave para el cirujano. Una de las herramientas imprescindibles para el estudio y planificación del caso es la tomografía computerizada dental de haz cónico. Se trata de la mejor alternativa de diagnóstico radiológico para conseguir una reconstrucción de imágenes en 3D. Es una prueba que consideramos imprescindible de cara a decantar el diagnóstico en favor de una técnica u otra en función de las características del caso clínico que tengamos presente.

Caso clínico tratado en Vericat Formación

Presentamos un caso clínico de un paciente que ha sido tratado por los alumnos del Máster en Implantología Oral.

Varon de mediana edad que acude a nuestra consulta con ausencias dentales en sectores posteriores del maxilar superior.

Se observa que el primer cuadrante puede ser rehabilitado mediante implantes cortos, mientras que en el segundo cuadrante recurrimos a la técnica de elevación sinusal con la colocación inmediata de los implantes.

Primer cuadrante

Dado el tiempo transcurrido desde las extracciones dentales, el paciente presenta una reabsorción del proceso alveolar con neumatización del seno maxilar por lo que la cantidad de hueso remanente es limitado (TAC). No obstante, el volumen de hueso en el primer cuadrante es mayor que el que presenta en el segundo, por tanto, la técnica indicada en cada uno es diferente.

En el primer cuadrante colocamos dos implantes de 7,5 mm de longitud ligeramente infaóseos y con unos pilares multiunit con cambio de plataforma que nos permiten mantener el hueso.

Los denominados implantes cortos (inferiores a 8mm) han cobrado importancia desde no hace tanto tiempo. Cada vez más ocupan un destacado puesto en la literatura científica.

Los diseños de los implantes han evolucionado a lo largo de la historia para conseguir adaptarse a los requerimientos funcionales de cada situación. Pasamos de los implantes macizos a los huecos, de los impactados a los roscados y por varias modificaciones de forma del cuerpo, ápice y espiras. En todo momento, se ha buscado mejorar la oseointegración y la transmisión de cargas a través de ellos.

La llegada de los implantes cortos ha posibilitado la resolución de casos de atrofia maxilar y mandibular severa, sin la necesidad de recurrir a técnicas especiales de aumento óseo, que tienen una mayor morbilidad para el paciente.

Aunque inicialmente se le atribuyó un éxito inferior con respecto a los implantes convencionales, con tasas de éxito del 75%; los resultados actuales parecen confirmar que el éxito promedio de los implantes cortos es equiparable al de los implantes convencionales, con tasas que superan el 97%.

No obstante en estos casos la calidad de hueso es un factor muy importante, si bien hay que considerar que estos implantes tienen un anclaje bicortical en el suelo del seno maxilar.

Parece demostrado que el estrés de carga es independiente de la longitud, concentrándose en los primeros milímetros del implante, justo a nivel de la cortical. Los estudios proponen que la mayor carga de estrés masticatorio ocurre en la región cervical alrededor de los implantes, lo que implica que el aumento del diámetro del implante influencie más en la disipación de las fuerzas en el tejido óseo que el aumento del tamaño en longitud. Este último aspecto biomecánico justificaría el empleo de los implantes cortos.

Dada la importante reducción de la superficie del implante motivada por su longitud y la limitación anatómica, se compensa frecuentemente aumentando su diámetro y empleando este tipo de implantes ferulizados entre sí, o con implantes de longitud convencional. Todo ello con la finalidad de incrementar tanto su superficie como para aumentar la distribución de las cargas masticatorias. Por lo tanto, se recomienda el empleo del mayor número posible de implantes respetando, eso sí, los determinantes biológicos ya conocidos.

Dadas las especiales características de los implantes cortos, su principal indicación es la de servir como coadyuvantes en situaciones de riesgo anatómico, donde la dificultad o el rechazo del paciente desaconsejan la realización de técnicas de mayor complejidad, aprovechando el remanente de volumen óseo autólogo del paciente.

Entre las indicaciones de este tipo de implantes encontramos:

• Evitar cantilevers.

• Edad avanzada, pacientes con riesgo.

• Siempre ferulizados + tripoidismo + raíces distales.

• Tendencia a diámetros más grandes.

• Dos tiempos quirúrgicos preferiblemente.

• 3-4 meses de espera.

Segundo cuadrante

En el segundo cuadrante la disponibilidad ósea hace que el tratamiento con implantes dentales sea más comprometida. Por ello, la opción de tratamiento elegida es la de elevación de seno maxilar con la colocación inmediata de los implantes. La cirugía de elevación de seno es una frecuente opción terapéutica.

El seno maxilar o antro de Highmore es una de las cavidades que conforman los senos paranasales en la cabeza. Es la cavidad más grande y tiene forma piramidal. Se localiza en el hueso maxilar superior, uno en cada lado de la cara. Estas cavidades están recubiertas por mucosa respiratoria.

La base o suelo del seno maxilar está en íntima relación con las raíces de los molares superiores. De hecho, es habitual que éstas se insinúen en el interior del seno maxilar.

En este caso se realiza una técnica de elevación de seno con abordaje lateral. La técnica de aumento de seno con abordaje lateral o ventana lateral, fue descrita por primera vez por Tatum en 1986 y posteriormente por Boyne y James. Desde entonces y hasta el día de hoy, es la técnica en implantología mejor documentada en la literatura científica.

Consiste en realizar una ventana en la pared lateral del seno maxilar y en la elevación o despegamiento de la membrana sinusal de las paredes óseas. Se debe de elevar la membrana sólo hasta conseguir la dimensión vertical necesaria para colocar el material de injerto óseo necesario.

Se han utilizado diferentes tipos de materiales de injerto para el aumento del suelo del seno como: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos, materiales aloplásticos y factores de crecimiento. Se recomienda usar hueso autólogo particulado al 50% con 50 % de biomaterial.

La técnica de elevación de seno maxilar, si se realiza correctamente, es una técnica predecible y con una tasa de éxito, según nuestra experiencia clínica, por encima del 98%.

Cuando la disponibilidad de hueso es mayor de 3 mm en muchas ocasiones será posible la colocación inmediata del implante. Esto nos permitirá acortar los tiempos de tratamiento, no someter al paciente a una segunda intervención y que el propio implante nos facilite una mayor estabilidad del injerto realizado.

En conclusión, la cirugía de elevación de seno maxilar es una técnica eficaz, segura y predecible por lo que la alta tasa de éxito supone que sea una intervención común a realizar ante casos de atrofia maxilar posterior.

Por todo lo anterior, se concluye que existen múltiples modalidades terapéuticas para la resolución de la atrofia alveolar posterior del maxilar, dentro de las que se destacan la elevación sinusal mediante técnica directa y el uso de implantes cortos.

Tras nuestra experiencia clínica, afirmamos que cualquiera de las opciones de tratamiento para las atrofias posteromaxilares son eficaces y seguras. Cada una cuenta con sus ventajas y desventajas asociadas, por lo que lo más relevante será la indicación de una u otra por parte de un profesional especializado.

Bibliografía

Das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Neto AJF. Short implants–an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants. Febrero de 2006; 21 (1): 86-93.

Morand M, Irinakis T. The challenge of implant therapy in the posterior maxilla: providing a rationale for the use of short implants. J Oral Implantol. 2007; 33 (5): 257-66.

Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. Octubre de 2006; 17 Suppl 2: 35-51.

Bruggenkate CM, Asikainen P, Foitzik C, Krekeler G, Sutter F. Short (6-mm) nonsubmerged dental implants: results of a Multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants. Diciembre de 1998; 13 (6): 791-8.

Friberg B, Gröndahl K, Lekholm U, Brånemark PI. Long-term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Brånemark implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2000; 2 (4): 184-9.

Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. Abril de 1998; 13 (2): 204-11.

Srinivasan M, Vazquez L, Rieder P, Moraguez O, Bernard J-P, Belser UC. Survival rates of short (6 mm) micro-rough surface implants: a review of literature and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. Mayo de 2014; 25 (5): 539-45.

Blanes RJ. To what extent does the crown-implant ratio affect the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Implants Res. Septiembre de 2009; 20 Suppl 4: 67-72.

Pierrisnard L, Renouard F, Renault P, Barquins M. Influence of implant length and bicortical anchorage on implant stress distribution. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5 (4): 254-62.

Kim S, Kim S, Choi H, Woo D, Park Y-B, Shim J-S, et al. A three-dimensional finite element analysis of short dental implants in the posterior maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. Abril de 2014; 29 (2): e155-164.

Anitua E, Orive G. Short implants in maxillae and mandibles: a retrospective study with 1 to 8 years of follow-up. J Periodontol. Junio de 2010; 81 (6): 819-26.

Botzenhart U, Kunert-Keil C, Heinemann F, Gredes T, Seiler J, Berniczei-Roykó A, et al. Osseointegration of short titan implants: A pilot study in pigs. Ann Anat Anat Anz Off Organ Anat Ges. 27 de marzo de 2014.

PHD CEMDM. Contemporary Implant Dentistry, 3e. Edición: 3. St. Louis: Mosby; 2008. 1120 p.

Ata-Ali J, Peñarrocha-Oltra D, Candel-Marti E, Peñarrocha-Diago M. Oral rehabilitation with tilted dental implants: a metaanalysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Julio de 2012; 17 (4): e582-587.

Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, Pjetursson B, Ferrus J, Lang NP, et al. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. Enero de 2010; 21 (1): 30-6.

Kwon JJ, Hwang J, Kim YD, Shin SH, Cho BH, Lee JY. Automatic three-dimensional analysis of bone volume and quality change after maxillary sinus augmentation. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Dec;21(6):1148-1155. doi: 10.1111/cid.12853. Epub 2019 Oct 25.

Franceschetti G, Farina R, Minenna L, Riccardi O, Stacchi C, Di Raimondo R, Maietti E, Trombelli L. The impact of graft remodeling on peri-implant bone support at implants placed concomitantly with transcrestal sinus floor elevation: A multicenter, retrospective case series. Clin Oral Implants Res. 2020 Feb;31(2):105-120. doi: 10.1111/clr.13541. Epub 2019 Sep 30.

Nizam N, Eren G, Akcalı  A, Donos N. Maxillary   sinus augmentation with leukocyte and platelet-rich fibrin and deproteinized bovine bone mineral: A split- mouth histological and histomorphometric study. Clin  Oral  Implants  Res. 2018 Jan;29(1):67-75.

Danesh-Sani SA, Engebretson SP, Janal MN. Histomorphometric results of different grafting materials and effect of healing time on bone maturation after sin us floor augmentation:a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Res. 2017 Jun;52(3):301-312.

Wallace SS, Tarnow DP, Froum SJ et al. Maxillary sinus elevation by lateral window approach: evolution of technology and technique. J Evid Based Dent Pract 2012;12:161–171.

I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar. Revista española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 2010; 32(2):41- 63.

Kwon JJ, Hwang J, Kim YD, Shin SH, Cho BH, Lee JY. Automatic three- dimensional analysis of bone volume and quality change after maxillary si nus augmentation. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Dec;21(6):1148- 1155.

Olate S, Pozzer L, Barbosa AH, Mazonetto R, de Moraes M, Albergaria JR. Retrospective research in 91 maxilary sinus floor elevation surgery for implant rehabilitation. Int. J. Odontostomat., 6(1):81-88, 2012.

Cho-Lee GY, Navas-Gías L, Mancha de la Plata M, Satre- Pérez J, Capote- Moreno AL, Muñoz Guerra F, Rodríguez-Campo FJ. Clinical analysis of our experience in over 100 cases of maxillary sinus lift. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2009;31,4 (julio-agosto):223-230 © 2009 ergon

González Mendoza E, Hernández Calva A. Technical considerations in active maxillary sinus lifts: A review of literatura. Revista ADM, 2015.