Carga inmediata. Siete claves para el éxito

La implantología dental está en constante evolución atendiendo, principalmente, a la necesidad del paciente de disponer de un tratamiento que le permita incorporarse a su entorno profesional y social de forma rápida y con la mejor de las sonrisas.

La carga inmediata proporciona a los pacientes unos dientes fijos sobre los implantes desde el mismo día de la intervención, cumpliendo de este modo sus expectativas.

Se establece que la diferencia entre los momentos de carga radica en el tiempo que transcurre desde el momento de la colocación del implante y la instalación del elemento protésico.

Según ello, podemos hablar de:

• Carga inmediata. Es aquella que se produce dentro de las 48 horas siguientes a la inserción del implante.
• Carga temprana. Es la que se coloca entre el segundo día y hasta tres meses después del implante.
• Carga diferida o convencional. Corresponde a aquellos tratamientos en los que la prótesis implantosoportada se carga después de estos tres meses.

Numerosos estudios han evaluado positivamente la técnica de carga inmediata, concluyendo que es predecible en cuanto a la osteointegración y mantenimiento de hueso marginal. Se puede realizar tanto en pacientes totalmente edéntulos, como en aquellos que han perdido una o varias piezas dentales. Entre las ventajas descritas en la literatura científica se puede destacar:

• Permite acortar e incluso eliminar el tiempo de espera para tener dientes fijos nuevos en boca, lo que provoca un notable aumento en la calidad de vida del paciente.
• Puede reducir el número de sesiones y de intervenciones quirúrgicas (evita una cirugía de segunda fase) lo que aumenta la aceptación del paciente.
• En caso de rehabilitaciones totales, evita el edentulismo y aporta una gran comodidad pues la prótesis no tiene capacidad de movimiento, no es inestable ni tambalea por lo que suele dar una gran seguridad al paciente.
• En el sector anterior evita alterar la estética del paciente lo que disminuye los posibles problemas psicológicos.
• Permite modelar los tejidos blandos, obteniendo perfiles de emergencia óptimos en nuestras restauraciones finales.

A pesar de todas estas ventajas, hay que señalar que el coste del tratamiento suele aumentar, ya que es necesario pasar por una prótesis provisional antes de la definitiva. Sin embargo, si se trabaja bien la carga inmediata, podemos obtener resultados mucho mejores en nuestras prótesis definitivas.

Los detractores de la técnica de carga inmediata defienden que cargar los implantes antes de haberse producido la osteointegración aumenta el riesgo del tratamiento. No cabe duda de que se trata de una técnica de implantología avanzada donde es necesario una amplia experiencia por parte del profesional que la pone en práctica.

Las claves de éxito, para que un tratamiento de carga inmediata sea predecible y con unos resultados óptimos, son:

1. Buen diagnóstico y experiencia del odontólogo

Como cualquier procedimiento odontológico es fundamental el correcto diagnóstico y plan de tratamiento.  Para empezar, debemos conocer qué condiciones de salud general y bucal presenta el paciente a través de la anámnesis, historia clínica y exploración oral.

Algo tan sencillo como esto puede revelar datos que contraindiquen un tratamiento quirúrgico o de implantes, aunque sea de forma temporal, o que sea prioritario una fase de higienización o motivación previa del paciente, por ejemplo.

Además, podemos detectar una serie de condicionantes (por ejemplo, la sonrisa gingival del paciente, biotipo periodontal, oclusión…) que van a ser más o menos favorables en el resultado final de nuestros tratamientos.

Para realizar un correcto diagnóstico también debemos tener imágenes radiográficas recientes, tanto ortopantomografía como 3D. Ello nos permitirá conocer con detalle las condiciones óseas que nos encontramos en cuanto a cantidad, calidad, presencia de defectos, etc. para asegurar que nuestro implante quedará en perfectas condiciones para poder ser cargado.

Además, es fundamental tener un buen criterio profesional para saber en qué casos tendremos un mayor éxito o riesgo del implante tras aplicar nuestra carga. Como en cualquier especialidad, la experiencia del cirujano y el número de intervenciones realizadas serán un factor influyente en el éxito del tratamiento. A mayor trayectoria profesional el índice de éxito suele ser más elevado.

2. Estabilidad primaria

Se define como estabilidad primaria a la ausencia de movimiento de un implante tras su inserción. Es un requisito indispensable para el éxito de la osteointegración de los implantes de carga inmediata ya sea con contacto oclusal o sin él. De no lograr una adecuada estabilidad primaria es preferible el protocolo de carga convencional.

La estabilidad primaria se puede medir mediante un sencillo test de movilidad manual del implante, por datos obtenidos a través del análisis de frecuencia de resonancia mediante la utilización del Ostell, cuyo valor para poder cargar el implante ha de ser entre 60 y 65 en valores ISQ, o mediante la magnitud del torque de inserción de la que se desarrolla a continuación.

3. Torque de inserción

Se puede definir torque como la medida de la capacidad de una fuerza para hacer girar un cuerpo. En este sentido el torque de inserción se podría considerar como la fuerza que se tiene que aplicar a un implante, expresada en unidades de Ncm, para provocar un giro del mismo. Es otro valor sumamente importante para el éxito de la carga inmediata y está íntimamente relacionado con la estabilidad primaria. A mayor torque, mayor estabilidad.

Se establece 35 newtons como torque mínimo de inserción para restauraciones unitarias, aunque en la literatura consultada, la mayoría de los autores están de acuerdo en establecer el límite en 32 Ncm. para realizar carga inmediata.

En tratamientos de arcadas completas, y tras la ferulización de la prótesis para evitar los micromovimientos, algunos autores consideran que son aceptables torques un poco inferiores (hasta 25 Ncm), ya que las cargas se van a distribuir entre varios pilares.

Valores muy altos de torque (50 a 100 Ncm) están siendo cuestionados en la literatura científica, ya que están muy por encima del umbral biológico de compresión del hueso (sobretodo en tipos I y II de Leckholm y Zarb 1985), y provocaría de forma inherente una isquemia y la necrosis ósea localizada en la interfase hueso-implante, lo que podría ser la causa de remodelaciones óseas no predecibles y anómalas durante la osteointegración del implante.

4. Diseño del implante

No todos los implantes son aptos para la realización de técnicas de carga inmediata. Es por ello por lo que las casas comerciales van creando nuevos diseños de implantes encaminados a la reducción o eliminación de los tiempos de espera entre la fase quirúrgica y la protésica.

Las nuevas formas y diseños afectan tanto al cuerpo del implante como al ápice. El diseño de implantes roscados y cónicos mejora la retención mecánica y aumenta la capacidad de soportar fuerzas compresivas y de transformar aquellas no axiales en compresivas.

Las superficies del implante también han ido evolucionando, desde lisas o mecanizadas a rugosas o tratadas con distintos recubrimientos para disminuir el tiempo de la osteointegración.

La longitud y diámetro son determinantes también a la hora de hacer carga inmediata, pues aun habiendo éxito en implantes con carga inmediata menores a 10 mm, lo ideal sería que el implante fuera mayor o igual a este tamaño.

El diámetro del implante está inversamente relacionado al micromovimiento por lo que se establece por norma general el uso de implantes de diámetro promedio 4 mm (3.5- 4 – 4.1 – 4.3) para los protocolos de carga inmediata. No obstante, es igualmente importante considerar la proporción del implante para que no comprometa el espacio biológico.

5. Técnica quirúrgica

Durante el procedimiento quirúrgico vamos a tener básicamente dos retos importantes:

• Colocación tridimensional del implante en una posición óptima que respete el espacio biológico en todas sus dimensiones para que la remodelación ósea sea predecible durante toda su vida.
• Alcanzar una suficiente estabilidad primaria del implante en función de las particularidades intrínsecas del hueso que estemos tratando. Es por ello por lo que se han promovido técnicas de infrafresado con el fin de conseguir una mayor estabilidad primaria cuando el hueso es de una densidad más baja. Dilucidar ante qué tipo de hueso nos encontramos (según la clasificación de Leckholm y Zarb 1985), es una parte importante del procedimiento y está íntimamente relacionado, como ya se ha comentado, con el grado de experiencia del profesional.

Una buena técnica quirúrgica nos va a permitir poder realizar técnicas de carga inmediata de forma segura y predecible. Los procedimientos quirúrgicos en la colocación de implantes son continuamente estudiados, cuestionados y renovados, poniéndose a prueba nuevos protocolos que optimicen su uso y resultados

6. Posición del implante

Hasta hace unos años la posición de implante venía determinada por la disponibilidad de hueso sin tener en cuenta la rehabilitación protésica que se iba a colocar encima.

Actualmente, sabemos de la importancia de una colocación óptima del implante en las tres dimensiones del espacio, que nos permita un correcto mantenimiento del hueso y, por lo tanto, de una anchura biológica de los tejidos periimplantarios.

Si, además, este implante va a ser sometido a carga de forma inmediata vamos a tener en cuenta básicamente tres consideraciones:

• Grado de angulación del implante.
• Cantiléver de nuestra restauración final.
• Anclaje del implante.

Para que las fuerzas de la carga inmediata no pongan en peligro la osteointegración de nuestros implantes en una rehabilitación total, hemos de tener en cuenta la ubicación del implante más distal en relación con el más mesial. Esto determinará el tamaño del cantiléver de nuestra prótesis.

Si trazamos una recta entre los implantes más anteriores y otra entre los más posteriores, si la distancia entre ambas líneas es X, el tamaño del cantiléver de nuestra restauración no podrá ser mayor de 1,5 por la distancia X.

Imagen obtenida de: Current Concepts in Dental Implantology. Edited by Ilser Turkyilmaz. Ilser Turkyilmaz*, Ashley Brooke Hoders. DOI: 10.5772/59321

Con el fin de minimizar los cantiléver se ha promulgado el uso de implantes angulados que eviten ciertos condicionantes anatómicos como el agujero mentoniano o el seno maxilar. Sin embargo, algunos profesionales han cuestionado estos implantes argumentando el aumento de carga que soportan.

El grado de angulación del implante también ha sido estudiado y está comprobado que hasta 30 º no existe un aumento de carga significativa en estos implantes, si bien se reduce el cantilever considerablemente.

El tercer parámetro importante es el grado de anclaje de nuestros implantes. Con el fin de aumentar la estabilidad primaria de nuestros implantes que van a soportar una carga inmediata, en mucho casos consideraremos la idoneidad de realizar anclajes bicorticales.

7. Oclusión

Muchos fracasos de implantes pueden ser atribuidos a un esquema oclusal inapropiado que puede concentrar estrés en el hueso y provocar una reabsorción rápida del mismo. Por ello, la oclusión que le demos a la carga inmediata es fundamental.

Hay dos tipos de carga:

• La carga funcional, aquella en la que la prótesis recibe un contacto oclusal completo y las fuerzas se transmiten directamente al implante. Es el tipo de oclusión que debemos atribuir a las rehabilitaciones totales, buscando una relación estable entre las arcadas, con el máximo número de contactos en máxima intercuspidación e idénticas bilateralidades. Hay que eliminar cualquier interferencia entre la máxima intercuspidación y las posiciones más retraídas para dejar movimientos mandibulares libres, con contactos de dientes ligeros tanto en lateralidades como en protusiva. Además, si existen cantilevers, estos deberán estar libres de oclusión en su totalidad.
• La carga no funcional es aquella en la que el implante recibe una carga inferior a la que se considera normal. Se realiza en la prótesis provisional de coronas individuales y de tramos parciales. Es una oclusión ‘aliviada’ con el fin de evitar los micromovimientos que pondrían en duda el buen pronóstico del implante con carga inmediata.

Conclusión

El éxito de la carga inmediata radica en muchos factores a tener en cuenta. Por ello, a mayor experiencia del profesional, tendremos mayor predictibilidad de tratamientos. Cuanto mayor sea la calidad del hueso, más fácilmente conseguiremos la apreciada estabilidad primaria, que también aumenta al buscar un anclaje bicortical de los implantes. La elección de un implante de superficie tratada con forma roscada y cónica también serán determinantes para la estabilidad del mismo.

Para evitar riesgos de oseointegración debemos cargar los implantes que hayan conseguido estabilidad primaria con un torque de inserción no menor a 30 Ncm. Además, es fundamental buscar un equilibrio compensado por medio de una oclusión adecuada que haga que siempre que sea posible las fuerzas sean axiales al eje del implante, y que el cantiléver, que deben ser mínimos, no contacten con el antagonista para evitar un indeseado efecto palanca que ponga en riesgo la osteointegración.

La consistencia de los alimentos también influye como una carga masticatoria que puede ser causante de micromovimientos que aumentan el riesgo del implante.  Por este motivo se recomienda al paciente que durante el periodo de osteointegración tome alimentos que pueden ser sólidos, pero de consistencia blanda.

Siguiendo estas siete claves, podemos asegurarnos el éxito del implante con carga inmediata.