Implantes inmediatos postextracción en dientes con patología periapical: ¿pueden ser un tratamiento predecible?

Los implantes inmediatos postextracción son aquellos implantes que son colocados inmediatamente tras la extracción dental. Se trata de una técnica de implantología dental avanzada que es susceptible de múltiples complicaciones si no se ejecuta de manera adecuada.

Durante años ha sido una técnica altamente cuestionada y sus principales detractores defendían que existía un mayor riesgo de retracción gingival en la superficie vestibular, pérdida de estabilidad primaria y mayor riesgo de sufrir una mucositis reversible (1).

Si el implante está instalado en una posición tridimensional adecuada, con el aumento del tejido óseo y blando y la provisionalización inmediata, se reduce el riesgo de retracción gingival en la superficie vestibular y los problemas mucosos periimplantarios (2-4).

Por otro lado, el anclaje del implante se debe realizar en las paredes residuales del alveolo, más concretamente en la porción palatina y apical. Por lo que se debe valorar minuciosamente la disponibilidad de hueso para que la estabilidad primaria sea la adecuada para poder realizar una carga inmediata, sobretodo en sectores estéticos.

Fig.1 Hueso residual donde anclar el implante inmediato postextracción.

Actualmente, y gracias a la investigación científica, sobre todo en su parte clínica, se han establecido las bases para que sea una técnica predecible, siempre y cuando sea ejecutada por manos experimentadas.

Dentro de las contraindicaciones del implante inmediato postextracción, un proceso inflamatorio periapical agudo es una contraindicación absoluta (5,6). No obstante, la duda surge cómo actuar ante un proceso periapical crónico. Este ha sido un tema muy controvertido dentro de la literatura científica durante muchos años.

Algunos estudios sobre implantes inmediatos postextracción sugieren que estos procedimientos deberían ser evitados en presencia de patología periapical o periodontal. Se basan en el hecho de que una historia previa de infecciones periodontales o endodónticas es un marcador predictivo de fracaso de los implantes. (7).

Un diente infectado supone la presencia de bacterias en el alveolo y como consecuencia de ello la proliferación de tejido de granulación en su interior y una mayor reabsorción ósea. La desventaja de colocar un implante inmediato postextracción en alveolos con una infección periapical, es el potencial de contaminación del implante durante el período de curación inicial debido a los restos de la infección (8,9).

Alsaadi y cols., en un gran caso consecutivo, observaron una mayor tendencia hacia el fracaso del implante en sitios con lesiones apicales, especialmente con implantes de superficie mecanizada (10).

No obstante, otros estudios como los de Novaes y cols. (11) donde colocaron implantes implantes inmediatos en lechos con infección crónica periapical refirieron buenos resultados y demostraron que, a pesar de signos evidentes de patología periapical, no está contraindicada la colocación de implantes, si se administra un tratamiento antibiótico pre y post-operatorio y se realiza una adecuada limpieza del lecho alveolar previo a la implantación.

Han sido muchos los estudios que han demostrado resultados satisfactorios en la colocación inmediata en alveolos infectados. Para ello es necesario realizar un correcto abordaje del caso que se nos presente sobre todo cuando se trata del sector estético anterior.

Protocolo de actuación en el implante inmediato postextracción en un alveolo con una patología periapical crónica

1. Diagnóstico y planificación

Muchas veces parece que esta fase quede limitada a valorar la cantidad de hueso remanente para colocar el implante. Sin embargo, es muy importante muchos otros parámetros que describimos esquemáticamente:

• Tipo de sonrisa gingival que presenta el paciente.
• Cantidad de encía adherida alrededor del diente a restaurar.
• Biotipo periodontal del paciente.
• Estado periodontal de los dientes adyacentes.
• Higiene del paciente.

Una vez valorado todos estos parámetros que marcarán la dificultad y pronóstico de nuestro tratamiento, será indispensable la realización de una ortopantomografía y TAC dental con el objetivo de valorar:

• Cantidad de hueso remanente para conseguir estabilidad primaria del implante.
• Grosor e integridad de la tabla vestibular.
• Angulación del máxilar.

Con todo ello tendremos una idea tridimensional del área a intervenir. Igualmente será importante determinar el origen de la infección periapical (endodóncico o periodontal) y la magnitud de la misma. Como se ha comentado anteriormente no se realizará el implante cuando esté en curso la infección del diente a tratar.

Fig.2 Hueso Valoración del grosor de la tabla vestibular en dos casos diferentes.

2. Antibióticos sistémicos preoperatorios

Es importante controlar y disminuir la carga bacteriana de los alveolos infectados mediante la administración previa de antibióticos por vía sistémica y la prescripción de antisépticos locales. La administración de antibióticos antes de la colocación de un implante en un alvéolo con una infección localizada aumenta el potencial de una oseointegración exitosa del implante (12). Bien es cierto que algunos autores concluyen que la terapia antibiótica preoperatoria puede no ser necesaria en la terapia de implante inmediato.

3. Extracción dental atraumática

Es fundamental que la extracción dental se ejecute de manera minuciosa con el objetivo de no comprometer más el estado óseo remanente del alveolo y más concretamente la tabla vestibular.

Es por ello que en los casos en los que la corona esté altamente deteriorada será necesario la remoción de la raíz mediante técnicas de odontosección.

Fig.3 Extracción dental atraumática

4. Desbridamiento minucioso del alveolo

El desbridamiento de la lesión es un punto muy importante con el objetivo de disminuir la carga bacteriana en el alveolo infectado. Normalmente se realizará con una cureta lucas y con abundante suero fisiológico. Si se realiza correctamente se ha demostrado que la colocación en zonas que presentan patología periapical tiene resultados exitosos (13, 14).

Fig.4 Desbridamiento de la lesión

5. Irrigación abundante

Es importante la abundante irrigación del alveolo durante el desbridamiento ya que ayuda al mejor arrastre de todo el tejido de granulación del alveolo infectado. Nosotros recomendamos el uso del suero fisiológico. Se ha valorado la irrigación con ciertos antisépticos locales, además está descrito en la literatura su interferencia en la diferenciación de los osteoblastos encargados de la regeneración ósea posterior del alveolo.

6. Colocación tridimensional del implante

La colocación del implante en el alveolo va a ser determinante para minimizar el grado de reabsorción ósea y recesión gingival. La colocación vestibularizada del implante provoca hasta tres veces más retracción de los tejidos blandos que cuando el implante se inserta más bien hacia la zona palatina del alveolo (15).

También, se recomienda que en los implantes inmediatos de alvéolos infectados se deben colocar 1 a 2 mm en posición subcrestal, para prevenir la resorción ósea vestibular (16).

7. Material de relleno óseo

La justificación del uso de estos materiales es porque evitan la migración de células desde el epitelio gingival y tejido conectivo al gap, permitiendo así que las células osteoprogenitoras ocupen más rápidamente el gap existente y regenerar el tejido óseo (17).

No obstante, no hay consenso en si se debe rellenar o no los gaps inferiores de 2 mm y cuál debe ser el material de relleno (18).

Fig.5 Relleno óseo del gap

8. Tejido conectivo:

El tratamiento con implante inmediato postextracción en la zona estética implica riesgos como la retracción gingival en la superficie vestibular. La mayoría de los estudios concluyen que esta es relativamente frecuente y que varía entre 0,6mm-1,5mm.

Un biotipo gingival delgado alrededor de los implantes se ha correlacionado con un mayor riesgo de recesión gingival que un biotipo grueso.

En el estudio de Kan et al. se observa una diferencia significativa entre pacientes con un biotipo grueso (retracción media: 0,56 mm) y fino (retracción media: 1,50 mm) (19).

Fig.6 Injerto de tejido conectivo en un implante postextracción.

9. Restauración inmediata.

Dos estudios experimentales demostraron que la carga inmediata (provisional) per se no afecta a la oseointegración de los implantes inmediatos, en comparación con los que son cargados a los 3 meses (20,21).

La restauración inmediata parece disminuir la recesión gingival en 0,75-1 mm, tal y como se sugiere en lo estudios de De Rouck et al., 2009 y  Block et al., 2009 (22,23).

Fig.7 Restauración inmediata en un implante inmediato en 2.1

Conclusión

Actualmente los implantes inmediatos postextracción en alveolos con infecciones crónicas es un tratamiento predecible y seguro, según la literatura científica. Para ello es muy importante tener presente cuales son los factores de riesgo y los condicionantes que marcan la predictibilidad y el pronóstico del tratamiento que tenemos que llevar a cabo.

Sigue leyendo: «El importante reto de la periimplantitis»

 

Dr. Vicente Antonino.

Cirujano Oral del Equipo Vericat

——————–

Bibliografía

1.- S. Al-Johany, A. Alqahtani, F. Alqahtani. Evaluation of different smile criteria. Int J Prosthodont, 24 (2011), pp. 64-70.

2.- H. Tsuda, K. Rungcharassaeng, J.Y. Kan, P. Roe, J.L. Lozada, G. Zimmerman. Peri-implant tissue response following connective tissue and bone grafting in conjunction with immediate single-tooth replacement in the esthetic zone: A case series. Int J Oral Maxillofac Implants, 26 (2011), pp. 427-436.

3.- J.Y. Kan, K. Rungcharassaeng, T. Morimoto, J. Lozada.  Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: Consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg, 67 (2009), pp. 40-48.

4.- A. Lee, J.H. Fu, H.L. Wang. Soft tissue biotype affects implant success. Implant Dent, 20 (2011), pp. e38-e47.

5.- Novaes-Junior AB, Novaes AB. Soft tissue management for primary closure in guided bone regeneration: surgical technique and case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:84-7.   

6.- Novaes-Junior AB, Novaes AB. Immediate implants placed into infected sites: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:609-13. 

7.- Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Immediate placement of implants into infected sites: A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(S1):e1–16.

8.- Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000 2003; 33:129–144.

9.- Quirynen M, Vogels R, Alsaadi G, Naert I, Jacobs R, van Steenberghe D. Predisposing conditions for retrograde peri-implantitis, and treatment suggestions. Clin Oral Implants Res 2005; 16:599–608.

10.- Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34:610–617.

11.- Novaes AB, Vidigal GM, Novaes AB, Grisi MF, Polloni S, Rosa A. Immediate implants placed into infected sites. A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:422-7. 

12.- Falcón-Pasapera, Guido & Falcón, Britto. (2020). Consideraciones para el manejo de un implante inmediato en alvéolos infectados: una actualización.. ADM (Asociación Dental Mexicana: 1986). 77. 156-161. 10.35366/94010.

13.- Lee J, Park D, Koo KT, Seol YJ, Lee YM. Comparison of immediate implant placement in infected and non-infected extraction sockets: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2018; 76 (5): 338-345.

14.- Zuffetti F, Capelli M, Galli F, Del Fabbro M, Testori T. Post-extraction implant placement into infected versus non-infected sites: a multicenter retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017; 19 (5): 833-840.

15.- Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19(1):73-80.

16.- . Lee J, Kim S, Koo KT, Seol YJ, Cho HJ, Lee YM. Histologic analyses of immediate implant placement in infected and noninfected sockets: an experimental pilot study in beagle dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019; 34 (3): 575-584.

17.- Tomasi C., Sanz M., Cecchinato D., Pjetursson B., Ferrus J., Lang N.P., Lindhe J. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: A multilevel multivariate analysis. Clin. Oral Implant. Res. 2010;21:30–36. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01848.x.

18.- Ortega-Martínez J, Pérez-Pascual T, Mareque-Bueno S, Hernández-Alfaro F, Ferrés-Padró E. Immediate implants following tooth extraction. A syste-matic review. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2012; Mar 1 17 (2): e251-61.

19.- Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri‐ implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003;74(4):557-562.

20.- Linares A, Mardas N, Dard M, Donos N. Effect of immediate or delayed loading following immediate placement of implants with a modified surface. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):38-46.

21.- Blanco J, Linares A, Villaverde G, Perez J, Munoz F. Flapless immediate implant placement with or without immediate loading: a histomorphometric study in beagle dog. J Clin Periodontol. 2010;37(10):937-942.

22.- De Rouck, T., Collys, K., Wyn, I., & Cosyn, J. (2009). Instant provisionalization of immediate single-tooth implants is essential to optimize esthetic treatment outcome. Clinical Oral Implants Research. doi:10.1111/j.1600-0501.2008.01674.x.

23.- Block MS, Mercante DE, Lirette D, Mohamed W, Ryser M, Castellon P. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 67: 89-107.