Opciones de tratamiento en la mandíbula posterior en filo de cuchillo

Introducción

A la hora de colocar implantes dentales es necesario disponer de una base ósea suficiente en sentido vertical y horizontal para conformar un neoalveolo implantario y que quede suficiente hueso alrededor del implante para que biomecánicamente pueda soportar las fuerzas propias de la masticación.

Las pérdidas óseas por lesiones dentarias o periodontales, la propia exodoncia, los traumatismos o las prótesis removibles, entre otros, van a producir un sin número de defectos óseos en los maxilares a los que el profesional debe hacer frente para poder proporcionar al paciente un tratamiento fijo de implantes dentales.

En este sentido, las técnicas de regeneración de tejidos han pasado a ser, como lo fueron las estrictamente implantológicas, parte del armamentario cotidiano del profesional implantólogo.

El reloj biológico de la pérdida ósea se activa ya en el curso de la propia exodoncia, con una aceleración que se viene a contener hacia los tres meses, para casi detenerse hacia los seis, pero que permanece, por diversas razones, prácticamente sin límite, pero más evidente en los primeros 2 años (1,2). Se estima que, tras la extracción dental, la cresta pierde un 40% en altura y un 60 % en anchura y que el centro de la cresta se desplaza lingualmente.

En el caso de la mandíbula posterior, primero se reabsorbe en sentido vestíbulo-lingual para rápidamente perder en altura. Es por ello que nos encontraremos situaciones en que esta anchura buco-lingual será insuficiente para colocar un implantes y que exista 1 mm de hueso alrededor del mismo, que asegure el espacio biológico suficiente para una correcta remodelación del hueso.

Recomendación de la distancia necesaria de hueso para unacorrecta remodelación ósea.

https://pocketdentistry.com/8-delayed-placement-in-adequate-bone-with-mature-ridge/

Cambios volumétricos en mandíbula tras la extracción dental

Las alteraciones en la cresta alveolar tras una extracción dental han sido ampliamente investigadas en la literatura científica. Los estudios experimentales en perros realizados por Araujo & Lindhe (4) y Araujo y cols. (5) han demostrado que existen marcados cambios dimensionales en la cresta alveolar en los primeros dos o tres meses, siendo más pronunciados en la cortical vestibular. Por este motivo, el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido lingual/palatino. La reabsorción de la cortical vestibular en sentido horizontal se ha establecido que puede llegar a ser de un 56%, mientras que la cortical lingual puede llegar a reabsorberse un 30% (6). En global, la reabsorción horizontal de la cresta se ha demostrado que puede llegar a ser de un 50% (7).

La denominada cresta en filo de cuchillo o mandíbula edéntula de clase IV de Cawood y Howell (3) constituyen un problema excepcional en el aumento horizontal. La altura de la cresta es adecuada en la cara lingual, pero la anchura es insuficiente. Es por ello que, previamente a la colocación de implantes, tendremos que usar técnicas de regeneración con el fin de conseguir esta anchura suficiente para poder colocar un implante dental respetando todas las condiciones biológicas de anchura ósea.

Clases de reabsorción mandibular de Cawood y Howell (1988)

A classification of the edentulous jaws.  Cawood y Howell (1988) (3)

Pronóstico de la regeneración horizontal

Los procedimientos de aumento óseo horizontal son altamente predecibles y con tasas de supervivencia elevadas, tanto para los procedimientos de regeneración simultánea (87 a 100%) como diferida (de 97 a 100%) (8, 9, 10).

El objetivo último de ambos tipos de procedimiento es conseguir un suficiente volumen óseo a lo largo de todo el perímetro del implante que favorezca la estabilidad y la salud de los tejidos periimplantarios (Schwarz y cols. 2012).

Este pronóstico tan favorable es debido a que se puede utilizar la cresta residual para estabilizar el injerto óseo. Gracias a ello, el injerto está sometido a menos movimiento, uno de los factores que más frecuentemente provoca el fracaso de los injertos de hueso.

Ilustración de una regeneración ósea horizontal de una cresta ósea fina. https://drandrewrahn.com/bone-grafting/

Técnicas de regeneración horizontal en mandíbula posterior

Cuando la cresta alveolar a rehabilitar tiene una anchura menor que el diámetro del implante que deseamos colocar en la planificación del caso o la colocación del implante del diámetro seleccionado, dejará menos de un milímetro de hueso entorno al mismo, por lo que debemos recurrir a las técnicas regenerativas.

Las principales técnicas de aumento horizontal descritas en la literatura son:

• Injertos óseos en bloque o injertos onlay.

• Injertos óseos particulados o ROG.

• Sistemas de distracción ósea.

• Osteotomía sagital o Técnica de Split Crest.

 1.- Injertos óseos en bloque o injertos online:

Consiste en una técnica quirúrgica basada en obtener un injerto en bloque extraoral o intraoral, o bien en el uso de biomateriales para su posterior colocación gracias a tornillos de osteosíntesis en la zona de la atrofia. La principal ventaja de esta técnica es que permite la corrección de defectos tanto en anchura como en altura, para la rehabilitación posterior con implantes dentales. Son injertos de aposición sobre la cresta alveolar para conseguir un hueso con una morfología adecuada para albergar el implante.

Fig. Técnica de injerto en bloque onlay, con una membrana que proporciona función barrera. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):359-66.

El hueso autólogo sigue siendo el más recomendado en los procedimientos de aumento óseo, principalmente por sus características osteoinductivas, osteogénicas y osteoconductivas (12). No obstante, los injertos autólogos onlays presentan una rápida reabsorción al recibir carga mecánica y tensión del tejido blandas (13). Por  este motivo y por los inconvenientes asociados a la necesidad de una segunda zona quirúrgica, son más los autores que emplean los biomateriales en este procedimiento de aumento óseo.

Los estudios sobre los injertos onlay han documentado tasas de supervivencia por encima del 90% (14,15).

Caso clínco. Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):359-66.

2.- Injertos óseos particulados o ROG:

La técnica de regeneración ósea guiada es una técnica de estimulación utilizada para facilitar la formación de hueso en los defectos de los maxilares. La técnica, basada en la bioingeniería, permite unos resultados mejores que el injerto óseo, utilizando otros elementos: un biomaterial y membranas.

El biomaterial es un compuesto granulado cuya única función es la de servir de andamio para las células óseas que formarán el hueso y recuperarán el volumen perdido. La membrana consiste en una lámina fina que cubrirá el biomaterial y que ayudará a mantener el coágulo, facilitando la llegada de las células formadoras de hueso.

El aumento horizontal con una ROG se ha convertido en la principal opción terapéutica para proporcionar un apoyo óseo óptimo de los implantes oseointegrados. Se dispone de una amplia documentación en cuanto a la aplicación de la ROG en el aumento horizontal, incluyendo el tratamiento de los defectos defenestración (16,17) y dehiscencia (18,19).

En los diferentes estudios se refieren tasas de éxito muy elevadas por encima del 95 % y de complicaciones muy bajas (20).

Caso clínico regeneración ósea guiada. Beretta M, Poli PP, Bassi G and Maiorana C. Vertocal and Horizontal Guide Bone Regeneration around Endosseous Dental impalnts: An 8-year Follow-Up Clinical Case-Report. J Dent App. 2014:1 (6): 100-104. ISSN: 2381-9049.

3.- Sistemas de distracción ósea:

La técnica de distracción osteogénica consiste en la capacidad de inducir el callo en el hueso mediante osteotomía y el alargamiento de los segmentos proximales y distales. Supone un alargamiento prolongado, progresivo y gradual, que no interrumpe el suministro vascular.

La distracción osteogénica incluye dos procesos celulares principales: la osteogénesis (formación del callo y generación de hueso nuevo) y la histiogénesis (alargamiento del tejido blando – mucoperiostio, nervios y vasos) (21,22). Este procedimiento consta de tres períodos:

1) Latencia.

2) Alargamiento de los segmentos .

3) Consolidación del hueso distraído tal y como explicamos ya en el artículo sobre regeneración vertical.

Ilustración de una oseodistracción mandibular.

4.- Osteotomía sagital, Técnica de disyunción horizontal o Técnica de Split Crest.

Es una técnica que nos permite conseguir una ganancia en anchura separando las corticales óseas (vestibular y lingual/palatina) y generar un espacio entre ambas que posteriormente será colonizado por nuevo hueso (22).

Estas técnicas están indicadas en determinadas situaciones donde la atrofia de la cresta alveolar se ha desarrollado horizontalmente y hay hueso esponjoso entre las tablas óseas corticales vestibular y lingual o palatina, y existe una altura residual adecuada.

La mayoría de los estudios publicados sobre la supervivencia de los implantes insertados mediante esta técnica afirman que tienen una supervivencia similar a los implantes insertados de forma convencional sin técnicas accesorias (23). Sin embargo la mayoría de estos estudios es a menos de 5 años de evolución.

Se trata de una técnica predecible ya que la vascularización viene de las propias paredes de la fractura. No obstante, la gran densidad ósea de la mandíbula, comparada con el hueso maxilar, incrementa el riesgo de fractura de las corticales y, por lo tanto, podría cambiar el pronóstico de la técnica al ser una de las grandes complicaciones de la técnica.

Ilustración de la técnica de Split-Crest.

Caso clínico. https://rcoe.es/articulo/51/expansion-en-dos-fases-quirurgicas

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Bibliografía

1.- Khoury F. Técnicas para la obtención del hueso intraoral. En Khoury F: El aumento de hueso en Implantología. Ed. Barcelona: Quintessence. 2010.178-229. ISBN: 978- 84-89873-44-5.

2.- Khoury F. Injerto óseo lateral en bloque e injerto óseo vertical en bloque. En Khoury F: El aumento de hueso en Implantología. Ed. Barcelona: Quintessence. 2010. 265- 291. ISBN: 978-84-89873-44-5.

3.- Cawood y Howell . Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws.

Int J Oral Maxillofac Surg. 1988 Aug;17(4):232-6.

4.- Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005 Feb;32(2):212-8.

5. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005 Jun;32(6):645-52.

6.- Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004 Oct;31(10):820-8.

7.- Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Aug;23(4):313-23.

8.- Donos N, Mardas N, Chadha V Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy).. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):173-202. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01269.x. Review.

9.- Kuchler U, von Arx T. Horizontal ridge augmentation in conjunction with or prior to implant placement in the anterior maxilla: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:14-24. doi: 10.11607/jomi.2014suppl.g1.1. Review.

10.- Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz-Martín I, Figuero E, Sanz M. Effectiveness of Lateral Bone Augmentation on the Alveolar Crest Dimension: A Systematic Review and Meta-analysis.J Dent Res. 2015 Sep;94(9 Suppl):128S-42S. doi: 10.1177/0022034515594780. Epub 2015 Jul 27. Review.

11.- Schwarz F, Sahm N, Becker. Impact of the outcome of guided bone regeneration in dehiscence-type defects on the long-term stability of peri-implant health: clinical observations at 4 years. J. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23(2):191-196. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02214.x. Epub 2011 Aug 2.

12.- Sakkas A, Ioannis K, Winter K, Schramm A, Wilde F. Clinical results of autologous bone augmentation harvested from the mandibular ramus prior to implant placement. An analysis of 104 cases. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016 Oct;5:Doc21.

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22.- Storgard S, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. JOMI 2009; 24: 218-36.

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