Elevación de seno maxilar. Cómo realizar una elevación de seno maxilar

Técnicas de elevación de seno para rehabilitar el maxilar superior posterior con implantes dentales de forma predecible

Con frecuencia nos encontramos con problemas para rehabilitar el sector posterior del maxilar superior debido a que se ha producido una pérdida ósea y donde no es suficiente el hueso remanente del paciente.

Esta pérdida de hueso conlleva una dificultad al colocar implantes sin necesidad de un aumento de altura ósea.

La pérdida de hueso en esta zona viene determinada por una reabsorción centrípeta en el plano horizontal que puede llegar hasta el 60% de desplazamiento del borde medial hacia palatino tras la pérdida dental.

Por otro lado, la pérdida vertical también viene determinada por la dificultad de mantener sanas las furcas de los molares, junto con la reabsorción progresiva del hueso alveolar.

Además, se produce un efecto que, a menudo, los pacientes desconocen: la neumatización del seno maxilar. Aunque es bien sabido que el tamaño del seno maxilar aumenta con la edad del paciente, también está demostrado científicamente que las pérdidas de los dientes posteriores maxilares conducen a una pérdida ósea por actividad osteoclástica que se inicia desde la membrana del seno maxilar postextracción.

IMAGEN 1. Cuando se pierde un diente maxilar, el seno maxilar empieza a expanderse y disminuye el hueso residual y la posibilidad de colocar un implante.  (From Watzek G: Implants in qualitatively compromised bone, London, Quintessence Publishing Company, 2004.)

IMAGEN 2. Cuando se pierden todos los dientes del maxilar, la expansión del seno maxilar se extiende por todo el reborde edéntulo. A. Espina nasal. B. Reborde maxilar anterior. C. Maxilar Posterior. D. Seno maxilar. (From Watzek G: Implants in qualitatively compromised bone, London, Quintessence Publishing Company, 2004.)

Estas son las principales causas del insuficiente volumen óseo en esta área. Si a todo lo expuesto, sumamos que la calidad de hueso en esta zona es normalmente de un Tipo IV según la clasificación de Lekholm y Zarb de 1985, todo hace pensar en el importante reto que tiene el cirujano/implantólogo a la hora de abordar esta región.

Una premisa en implantología es resolver el problema que presenta el paciente con la técnica menos traumática y que presente menos morbilidad.  Es por ello por lo que disponemos de técnicas quirúrgicas que evitan, en ocasiones, el uso de injertos óseos. Algunas de estas técnicas son:

• Implantes inclinados por delante de la pared anterior del seno maxilar.
• Implantes en la apófisis palatina del maxilar.
• Implantes cortos.
• Implantes pterigoideos.
• Implantes cigomáticos cuando se pueden combinar con otros implantes.

No obstante, nos vamos a encontrar ciertos casos en que la técnica de elevación de seno maxilar (sinus lift) va a ser la técnica más indicada. Para ello, es fundamental:

· Un correcto diagnóstico mediante la exploración oral.

· Estudios radiológicos actuales en 2D y 3D.

·Un estudio de la oclusión que presenta el/la paciente.

Existen dos técnicas principales para realizar este procedimiento: abordaje crestal  y abordaje lateral. Sin embargo, hay autores que han publicado variaciones en dichas técnicas.

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El procedimiento de elevación de seno con abordaje crestal fue descrito por primera vez por Boyne y James en 1980; Summers en 1994; Jensen en el 1998, y está indicado para pacientes con más de 5 mm de altura ósea residual.

La técnica de elevación de seno transalveolar, desde la cresta ósea alveolar, se realiza generalmente mediante osteotomos expansores progresivos o roscados mecanizados, siendo esta una técnica fiable cuando sólo queremos ganar unos 2-3 mm de altura.

La necesidad de la colocación de material de injerto en la elevación de seno para la posterior colocación de implantes está cada vez más cuestionada. Está demostrado que una cierta cantidad de hueso se forma espontáneamente alrededor del implante colocado sin ningún tipo de injerto y elevando la membrana de Schneider, dónde se crea un coágulo de sangre a modo de protección y que sirve como matriz para la regeneración ósea.

Es por esto por lo que, en el proceso de osteogénesis del seno maxilar no podemos olvidar el potencial osteogénico de la membrana de Schneider.

Hay numerosos estudios que demuestran que esta membrana es una fuente de células mesenquimales progenitoras y células óseas que modulan su diferenciación bajo los estímulos de proteínas morfogenéticas.

Siguiendo esta filosofía, en ocasiones podremos evitar la técnica con abordaje crestal, ya que introduciendo ligeramente 2 mm el implante en el interior del seno maxilar, se ha observado, según estudios, que la membrana de Schneider se neoformará cubriendo el implante, y  se creará un coágulo de sangre sobre el ápice del implante y posteriormente una capa de tejido óseo.

La técnica de aumento de seno con abordaje lateral, o ventana lateral, fue descrita por primera vez por Tatum en 1986 y posteriormente por Boyne y James. Desde entonces y hasta el día de hoy, es la técnica en implantología mejor documentada en la literatura científica.

Consiste en realizar una ventana en la pared lateral del seno maxilar y en la elevación o despegamiento de la membrana sinusal de las paredes óseas.

El diseño de la ventana debe de ser curvo, generalmente redondo o elíptico, porque se adapta mejor al contorno del seno y parece proteger mejor la membrana, ya que el trazado rectangular crea vértices y por tanto, aristas.

El hecho de que haya aristas ocasionará más riesgo de perforación de la membrana de Schneider.

Diseño elíptico de ventana en la pared lateral del seno maxilar del segundo cuadrante.La ventana se realiza con una pieza de mano y una fresa de bola redonda. Previamente, se ha realizado un despegamiento total del colgajo vestibular, acompañado de dos descargas mesiales y distales para mejorar el campo de visión y facilitar el trabajo.

El despegamiento de la membrana de Schneider debe de realizarse mediante despegadores romos, cortos y angulados.

Se comienza por el perímetro exterior del diseño de la ventana, seguido del despegamiento de la parte inferior, suelo y pared medial o posterior.

Se debe de elevar la membrana sólo hasta conseguir la dimensión vertical necesaria para colocar el material de injerto óseo necesario.

Empezaremos a despegar por la periferia de la elipse, continuaremos despegando la base, introduciendo el elevador hacia la pared posterior del seno.

Los condicionantes anatómicos que modifican la técnica son:

• Los tabiques o septos intrasinusales completos o incompletos de Underwood, los cuales presentan una incidencia entre 16-58% según la literatura incompletos y sobre ellos la membrana suele ser más fina.
• Las estructuras vasculares, arterias intra o extra ósea.

Septo en el seno maxilar. Caso Dr. Minoves.

Arteria intrasinusal. Caso Dr. Minoves.

Se han utilizado diferentes tipos de materiales de injerto para el aumento del suelo del seno como: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos, materiales aloplásticos y factores de crecimiento.

El material del injerto debe tener:

• Capacidad osteogénica (crecimiento óseo por células procedentes del propio injerto).
• Capacidad osteoinductiva (estimulador de células pluripotenciales indiferenciadas que estimulan el desarrollo de células formadoras de estirpe ósea)
• Capacidad osteoconductora (crecimiento óseo por aposición sobre una superficie) para proporcionar un resultado óptimo).

Los injertos de hueso autólogo están considerados como el mejor biomaterial para la realización de la técnica de elevación del seno maxilar. No obstante, presenta como principal inconveniente su alto grado de reabsorción. Para evitar este contratiempo lo que se recomienda es usar hueso autólogo particulado al 50% con 50 % de biomaterial.

Existe consenso en la literaturacientífica de que el material de relleno, a poder ser, debe de contener 50% injerto autólogo (recuperado del propio paciente con un rascador óseo) y un 50% de biomaterial. jensen & terheyden JOMI 2012 y jensen & terheyden Clin Or Impl Res 2013.

Este material de injerto se colocará en el seno maxilar, debajo de la membrana de Schenider como material de injerto para ganar la altura suficiente para poder colocar posteriormente los implantes.

Colocación del material de relleno con instrumento romo para evitar perforación de la membrana.

Esta cirugía puede realizarse en una o dos fases.

La técnica de elevación de seno en una sola fase se realiza cuando el paciente presenta una base ósea residual mayor de 3-4 mm. Esta nos permitirá colocar en una misma sesión el injerto óseo y el implante.

Cuando la elevación de seno es simultánea a la colocación de implantes existe una gran ventaja en cuanto al tiempo total de restauración. Pero es importante obtener una estabilidad primaria del implante, lo que implica contar con una cantidad adecuada de hueso remanente. En caso contrario aumentará el porcentaje de fracasos.

Elevación de seno y colocación de implante en una fase. Se asocia el tratamiento con carga inmediata.

La técnica de elevación de seno en dos fases se realiza cuando el paciente presenta una base ósea residual menor de 4 mm.

En una primera fase, se realiza la elevación de seno. En una segunda fase, cuando el injerto óseo haya cicatrizado (a los 4-6 meses de la intervención, dependiendo de cada caso), se colocan los implantes.

Elevación de seno en dos fases

La técnica de elevación de seno maxilar, si se realiza correctamente, es una técnica predecible y con una tasa de éxito, según nuestra experiencia clínica, por encima del 98%.  No obstante, como cualquier otra técnica médica, no está exenta de presentar complicaciones intra y postoperatorias.

La complicación intraoperatoria con mayor incidencia, más frecuentemente descrita, es la perforación de la membrana de Schneider.

Dependiendo del grado de perforación optaremos por:

• Continuar con la cirugía y solucionar esta complicación mediante la sutura de la membrana de Schenider, con un material reabsorbible.
• En raras ocasiones, posponer el tratamiento.

En cuanto a las complicaciones postopertorias la más común es la sinusitis o infección del seno. En estos casos es muy importante la destreza del profesional a la hora de abordar esta complicación y de reintervenir para solucionar el caso.

En conclusión, la cirugía de elevación de seno maxilar es una técnica eficaz, segura y predecible por lo que la alta tasa de éxito supone que sea una intervención común a realizar ante casos de atrofia maxilar posterior.

Es importante considerar que este procedimiento quirúrgico requiere de un minucioso plan de tratamiento y el conocimiento extenso, habilidad y experiencia del cirujano.

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